Председателю суда

                                (председательствующему судье)

                                __________________________________________

                                от _______________________________________

                                _________________________________________,

                                (Ф.И.О., процессуальное положение, данные

                                  документа, удостоверяющего личность и

                                                полномочия)

                                проживающего по адресу:

                                __________________________________________

                                _________________________________________,

                                номер контактного телефона _______________

                                __________________________________________

              Заявление об ознакомлении с делом/материалом

    1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления   с   делом/материалом

___________________________________________________________________________

            (указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "__" _______________ 20__ г.

    2.   <1>   Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1

статьи   294   Уголовного   кодекса Российской Федерации за воспрепятствование

осуществлению   правосудия,   выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении

выданного   мне   вышеуказанного   судебного   дела/материала или отдельных его

документов, предупрежден __________________________________________________

                          (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело,

                                          дата выдачи дела)

    3. Выдал ______________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего

                                судебное дело, дата)

    4. Мною, _____________________________________________________________,

                      (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в

нем всех приобщенных документов. ______________________________________

                                                (дата, подпись)